Datum vyplnění:
Datum zaslání dotazníku: (vyplňte pouze v případě, že žádost obnovujete nebo se jedná o opakované vyplnění)
Jméno a příjmení žadatele (pacienta):
*
Věk:
Zdravotní pojišťovna:
Bydliště (obec):
Kontaktní e-mail:
*
Telefon:
Máte na naší ambulanci od někoho doporučení?
Jaké máte potíže? (Napište co nejvíce konkrétně. Uveďte, zda se jedná o akutní problém a jak dlouho trvá.)
Jak jste doposud obtíže řešil/a?
Navštěvujete odbornou službu v oblasti péče o duševní zdraví (psycholog, psychiatr…)?
Zažil/a jste někdy traumatickou událost? (Například ztrátu blízké osoby, ubližování, vážné onemocnění.)
Byl/a jste někdy hospitalizovaný/á na psychiatrii? (Pokud ano, kolikrát, kdy a kde.)
Užíváte psychiatrické léky? (Pokud ano, jaké a jaká je denní dávka?)
Objevilo se u vás nějaké závislostní chování? (Například kouření, užívání alkoholu, THC či jiných drog, nelátkové závislosti.)
Objevilo se u vás podezření na autismus? (Byla provedena diagnostika? Pokud ano, kdy a kým?)
V případě potřeby uveďte další podstatné informace.
If you are human, leave this field blank.
